Casos clínicos de lesões bucais
Seguem alguns casos clínicos de lesões bucais atendidas no cotidiano do estomatologista. Desde lesões de causas traumáticas, por microorganismos e tumorais que exigem um diagnóstico acurado para uma eficiente resolução da patologia.
Caso 1:
Paciente do sexo masculino, 60 anos, fumante e etilista, compareceu ao consultório com queixa principal de “afta embaixo da língua” com tempo de evolução de 3 meses. Ao exame físico, observou-se presença de úlcera endurecida de bordos elevados. A conduta foi biopsia parcial (remoção de parte da lesão e realização do exame anatomopatológico para fins de diagnóstico). O resultado do exame anatomopatológico foi carcinoma espinocelular – câncer de boca maligno mais comum. O paciente foi encaminhado ao cirurgião de cabeça e pescoço para tratamento.
Considerações importantes sobre o caso:
- Fumo e álcool são os principais fatores que causam o câncer de boca!
- Úlcera/ferida que não cicatriza em 15 dias deve ser investigada!
Caso 2:
Paciente do sexo feminino, 20 anos, compareceu ao consultório com queixa principal de feridas bem doloridas no “céu da boca” com tempo de evolução de 7 dias. Relata que iniciou com uma dor de garganta e febre. Ao exame físico, observou-se presença de úlcera em palato duro e gengiva por palatina. Havia úlceras em dorso de língua e vermelhão do lábio inferior. O diagnóstico clínico foi de gengivoestomatite herpética aguda. A conduta foi prescrição de aciclovir, via oral, analgesia e alimentação líquida/pastosa e fria e solicitação de exames laboratoriais para averiguar imunidade da paciente. O paciente relatou melhora das lesões 3 dias pós início do antiviral. Não houve alteração dos exames laboratoriais.
Consideração sobre o caso:
- As lesões de herpes simples podem ocorrem dentro da boca principalmente em gengiva e palato duro! Não somente no vermelhão do lábio!
- As lesões por herpes simples tendem a cicatrizar de 7 a 14 dias, em média!
- Os antivirais sistêmicos são indicados em casos agudos ou em pacientes imunodeprimidos!
Caso 3:
Paciente, sexo feminino, 34 anos, com queixa de lesões esbranquiçadas, secura e ardência bucal. Clinicamente, observam -se lesões esbranquiçadas em estrias em mucosa jugal e borda de língua bilateral e ventre de língua. O diagnóstico foi de líquen plano. Esta patologia auto imune é tratada com corticosteroide tópico e/ou sistêmico. Neste caso, o uso tópico foi suficiente para regressão dos sintomas.
Consideração sobre o caso:
- O paciente com líquen plano deve ser controlado periodicamente! A literatura é controversa se trata – se de uma lesão cancerizável!
- Em caso de dúvida no diagnóstico, indica-se a biópsia incisional!
Caso 4:
Paciente, sexo feminino, 14 anos, compareceu ao consultório com queixa de lesão nodular, superfície irregular, em ponta de língua. A mãe da paciente relata que a lesão está desde os 2 anos. Foi realizada a biopsia total. O exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de neuroma traumático.
Considerações sobre o caso:
- O neuroma traumático é um tumor benigno relativamente raro.
- O paciente deve permanecer em controle para supervisionar as possíveis recidivas da lesão.
Caso 5:
Paciente, sexo feminino, 26 anos, compareceu ao consultório com lesões ulceradas, tempo de evolução de 2 anos, porém paciente relata rápido crescimento nos últimos 3 meses. A conduta foi uma biópsia parcial, baseado no diagnóstico clínico de tumor maligno de glândula salivar. O diagnóstico anatomopatológico foi de carcinoma mucoepidermóide.
Considerações sobre o caso:
- Os tumores de glândulas salivares não têm relação com o uso de fumo e/ou álcool.
- Os tumores malignos de glândula salivar podem ter comportamento de neoplasias benignas: crescimento lento, nódulos bem delimitados. A biopsia é mandatória para o diagnóstico.
Caso 6:
Paciente, sexo masculino, 50 anos, com queixa principal de lesões esbranquiçadas em dorso e bordas de língua que não desapareceram com o uso de bochechos de nistatina prescrita pelo clínico geral. Paciente HIV +, que há 3 meses parou com o tratamento de antirretrovirais. O diagnóstico foi de leucoplasia pilosa. O paciente foi instruída a retomar com os antirretrovirais sob a supervisão do infectologista.
Considerações sobre o caso:
- Apesar de ter leucoplasia no nome, a leucoplasia pilosa é ocasionada pelo Epstein – Barr Virus, sem relação ao consumo do fumo e álcool.
- Está relacionada com imunodepressão do paciente.
- Não indica – se biópsia para o seu diagnóstico. O tratamento consiste no uso dos antirretrovirais.
Caso 7:
Paciente, sexo masculino, 27 anos, com queixa de aumento de volume em face lado E, com oito meses de duração, assintomático. Clinicamente, observa-se edema intra e extra bucal e o exame de imagem evidenciou lesão radiolúcida, multilocular, acometendo o corpo e ramo mandibular. A biópsia parcial intraóssea confirmou o diagnóstico de ameloblstoma. O paciente foi encaminhado ao bucomaxilofacial para remoção total da lesão.
Considerações sobre o caso:
- O ameloblastoma é um tumor odontogênico benigno, porém localmente agressivo que deve ser tratado com remoção total da lesão com margem de segurança.
- Deve ser controlado por no mínimo 10 anos pelo alto percentual de recidiva.
- Neste caso, descartou-se o diagnóstico de infecção odontogênica pela duração da lesão e ausência de dor.
Caso 8:
Paciente, sexo masculino, 63 anos, ex-etilista e fumante, compareceu à consulta com lesão esbranquiçada em borda de língua lado direito, não removida à raspagem. O diagnóstico clínico foi de leucoplasia. O tratamento foi a remoção cirúrgica e encaminhamento para o anatomopatológico para evidenciar se há displasia epitelial ou mesmo neoplasia.
Considerações sobre o caso:
- A leucoplasia é uma lesão cancerizável e deve ser tratada com remoção total da lesão, se possível!
- Esta leucoplasia está relacionada ao fumo e consumo de álcool!
- O paciente deve ser orientado a cessar o consumo de fumo e álcool e deve ser controlado periodicamente!
Caso 9:
Paciente, sexo feminino, 62 anos, foi encaminhada com diagnóstico de mucocele em lábio inferior. Ao exame clínico, observou-se nódulo em lábio inferior, amolecida, coloração levemente amarelada. Paciente relata tempo de evolução de 10 anos. O diagnóstico foi de lipoma. O aspecto intra – operatório reforçou o diagnóstico presuntivo que foi posteriormente confirmado com o anatomopatológico.
Considerações sobre o caso:
- O lipoma é um tumor benigno de tecido adiposo.
- Uma lesão de crescimento lento e assintomática que necessita de remoção total para e envio ao anatomopatológico para confirmação do diagnóstico!
Caso 10:
Paciente, sexo masculino, 68 anos, com queixa de ferida em lábio inferior, que não cicatrizou com o uso de medicação tópica. Decidiu-se a realização de biópsia parcial (foto pós biopsia com presença da sutura) para descartar câncer de lábio inferior. O exame anatomopatológico confirmou a neoplasia. O paciente foi encaminhado ao cirurgião de cabeça e pescoço para remoção total da lesão.
Considerações sobre o caso:
- O câncer de lábio, geralmente inferior, está relacionado à exposição solar. Ocorre na maioria dos casos, em pacientes de pele clara.
- Não cicatriaza com o uso de pomadas. O seu tratamento é cirúrgico.
- Para a sua prevenção, é essencial o uso de protetor solar.
Caso 11:
Paciente, 15 anos, com nódulo que apareceu após morder o lábio inferior há 2 meses. Relata que a lesão “esvazia e enche”. O diagnóstico clínico foi de mucocele. O tratamento foi a remoção total da lesão e encaminhamento para o exame anatomopatológico que confirmou o diagnóstico de mucocele.
Considerações sobre o caso:
- O tratamento do mucocele é cirúrgico!
- O fator causal desta lesão é o trauma no qual ocorre a lesão de uma glândula salivar menor! Quando ocorre no assoalho bucal, a retenção de muco denomina-se de rânula (foto abaixo A). Opta-se, neste caso, por um tratamento mais conservador: a marsupialização (foto abaixo B). Obs: as fotos não correspondem ao mesmo paciente.
Caso 12:
A) Paciente, sexo masculino, idade 32 anos, na sua primeira consulta, relatou falta de sensibilidade em parte do queixo (Foto A, área demarcada com caneta preta) após exodontia do terceiro molar (siso). Diagnóstico clínico: parestesia do nervo dentário inferior. Para tratamento, foi proposto laserterapia em todo o traajeto do nervo e na área acometida pela parestesia. Após 4 sessões de laserterapia, o paciente relatou considerável melhora do quadro. Como demonstrado na Foto B na área demarcada com caneta preta, houve redução da área com parestesia.
Caso 12:
B) Paciente, sexo feminino, 47 anos, com queixa de ardência na língua, principalmente, ao ingerir comidas salgadas e ácidas. Ao exame físico (Foto A), notaram-se áreas despapiladas no dorso da língua compatíveis com eritema migratório. Foi prescrito bochechos à base de corticosteróides sem melhora dos sintomas. Sugeriu-se, então, a laserterapia. Após 6 sessões, a paciente constatou melhora dos sintomas. E, clinicamente, as lesões reduziram (Foto B).
Caso 12:
C) Paciente, sexo feminino, 67 anos, com diagnóstico de líquen plano, compareceu ao consultório com queixa de úlcera em borda de língua lado esquerdo, sem melhora com uso de corticosteróides tópicos. O halo cerótico demonstra a cronicidade da lesão. A paciente tinha contraindicação ao uso de coricosteróides sistêmicos. Optou-se pelo uso da terapia fotodinâmica que consistiu na aplicação de azul de metileno 0.01% na ferida seguida da incidência do laser vermelho de baixa potência (Foto A). Após 1 semana da primeira e única sessão, observou-se completa remissão da lesão (Foto B).
Considerações sobre os casos:
O laser apresenta propriedades analgésicas e de bioestimulador, auxiliando a reparação de feridas e modulando o processo inflamatório. E, quando associado a um fotossensibilizador, adquire ação antibacteriana.
Caso 13:
Paciente, sexo feminino, 23 anos, não fumante ou etilista, compareceu ao consultório com ferida na borda de língua lado direito com 4 meses de duração. Relata ter ido ao médico clinico geral e, após ao cirurgião – dentista. Ambos profissionais trataram a lesão como sendo uma úlcera traumática. Na ocasião, foram prescritos colutórios para auxiliar na cicatrização, porém a lesão continuou a crescer. Frente ao exame clínico, realizei a biopsia já na primeira consulta, considerando tratar-se de uma lesão tumoral. O anatomopatológico foi de carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado. A paciente foi encaminhada ao cirurgião de cabeça e pescoço.
Considerações sobre o caso:
- Apesar de incomum, o carcinoma espinocelular pode acometer pacientes jovens não expostos a carcinógenos.
- Mesmo em indivíduos jovens, uma úlcera que não diminui consideravelmente ou cicatriza por completo deve ser biopsiada.
Caso 14:
Paciente do sexo masculino, 67 anos, fumante e etilista, foi encaminhado pelo colega cirurgião dentista com leucoplasia (lesão esbranquiçada, aspecto verrucoso) em borda de língua lado direito de aproximadamente 0,8 cm com tempo de evolução de 5 meses. A conduta foi biopsia. O resultado do exame anatomopatológico foi carcinoma espinocelular grau I – câncer de boca maligno mais comum. O paciente foi encaminhado ao cirurgião de cabeça e pescoço para remoção completa da lesão com margem de segurança.
Considerações importantes sobre o caso:
- A leucoplasia é uma mancha branca não removível a raspagem que já pode ser um carcinoma espinocelular, como observado neste caso.
- Importância do diagnóstico precoce. O prognóstico deste caso é bem favorável. O anatomopatológico foi de grau I – estágio bem incipiente.
Caso 15:
Paciente do sexo feminino, 61 anos, ex-fumante (parou há 10 anos), compareceu à consulta com lesão ulcerada com área leucoplasica adjacente em borda de língua lado direito de aproximadamente 2 cm com tempo de evolução de 9 meses. Relata que consultou com colega estomatologista que prescreveu pomada para cicatrização e, caso não houvesse a resolução da ferida, seria necessária a realização de uma biopsia. No entanto, a paciente relatou que não retornou mais à consulta com este profissional. Na nossa primeira consulta, já realizei uma biópsia parcial pela suspeita de carcinoma espinocelular. O exame anatomopatológico confirmou a hipótese de diagnóstico. A paciente foi encaminhado ao cirurgião de cabeça e pescoço para remoção completa da lesão com margem de segurança.
Considerações importantes sobre o caso:
- O prognóstico deste caso foi agravado pela demora da paciente na realização da biópsia!!!!
- Sempre que uma úlcera não cicatrize por completo em aproximadamente 15 dias, deve-se investigar a lesão com mais cautela. A biopsia é um meio de diagnóstico de extrema importância.
Caso 16:
Paciente, sexo masculino, 26 anos, compareceu com lesões ulceradas e doloridas em borda de língua lado direito e comissura labial lado esquerdo. Refere que estas lesões aparecem com frequência . Paciente não referiu nenhum comprometimento sistêmica e relatou que o seu hemograma estava sem alterações. O diagnóstico clínico foi de lesão aftosa recorrente. O tratamento instituído foi o uso de corticosteróide tópico.
Considerações importantes sobre o caso:
- Frente a lesões aftosas, deve-se investigar alterações sistêmicas (Doença de Crohn, Beçet, intolerância à glúten, deficiência de vitamina B12 ou ferro)!!!!
- O fator etiológico da afta é desconhecido, porém a hipótese mais aceita é que seja uma doença autoimune.
- Existem diversos tratamentos para as lesões aftosas. Em casos menos graves, opta-se por terapia tópica com o uso de corticosteróides, por exemplo.
Caso 17:
Paciente, sexo feminino, 70 anos, não fumante ou etilista, compareceu ao consultório com ferida na mucosa jugal (bochecha) lado direito com 10 dias de duração. Relata dor intensa. Fez uso de digluconato de clorexidine 0,12% sem melhora. Frente ao exame clínico, realizei a biopsia perilesional, suspeitando de lesão vesículo – bolhosa. Foi prescrito corticosteroide sistêmico e tópico. O exame anatomopatológico confirmou presença de bolha suprabasal compatível com pênfigo vulgar. Paciente referiu melhora significativa pós 7 dias de uso da medicação.
Considerações importantes sobre o caso:
- As lesões bucais do pênfigo vulgar são, geralmente, as primeiras a aparecer e as últimas a sumir! Daí a importância do dentista/estomatologista no diagnóstico precoce!
- Outras mucosas e pele podem ser acometidas pela doença. O paciente deve ser acompanhado pelo dermatologista/clínico geral!
- O exame anatomopatológico deve ser complementado com a técnica de imunofluorescência direto para o diagnóstico mais preciso!
Caso 18:
Paciente do sexo feminino, 65 anos, não fumante ou etilista. Relata incômodo em região de fundo e sulco lado esquerdo e anterior da maxila. Usa prótese total superior há aproximadamente 15 anos. Ao exame físico, observam-se placas esbranquiçadas não removidas à raspagem que estendem – se da região do dente 28 ao dente 23. Apresentava outra placa nas regiões dos dentes 21 e 11 (sem foto). O diagnóstico clínico foi de leucoplasia verrucosa proliferativa. A conduta neste caso foi realização de biópsias em áreas leucoplásicas mais espessas/aspecto verrucoso para averiguar presença de displasia epitelial ou mesmo carcinoma espinocelular. Segundo exame anatomopatológico, as áreas biopsiadas não apresentaram nenhum grau de displasia epitelial.
Considerações importantes sobre o caso:
- A leucoplasia verrucosa proliferativa caracteriza-se por lesões esbranquiçadas em múltiplos sítios anatômicos, não relacionadas, geralmente, à exposição do fumo e álcool.
- São lesões recidivantes com potencial de malignização. É mandatório o controle clínico periódico e, se indicada, a realização de biópsia.
Caso 19:
Paciente do sexo masculino, pele clara, 35 anos, não fumante ou etilista, relata “pinta” em palato duro que vem aumentando. Ao exame físico, observa-se lesão pigmentada, limites mal definidos, coloração enegrecida-azulada. O diagnóstico presuntivo foi de nevus como primeira opção seguida da hipótese de melanoma. Realizou-se uma biópsia excisional e solicitou – se ao colega patologista maior agilidade no diagnóstico histopatológico. O diagnóstico foi de nevus azul. O paciente irá permanecer em controle clínico a cada 3 meses
Considerações importantes sobre o caso:
- Descartou-se a possibilidade de tatuagem de amálgma pela localização e pela ausência de procedimentos restauradores.
- A decisão de realizar a biópsia foi devido ao seu aspecto clínico e a constatação do paciente que a lesão aumentara nos últimos meses.
Caso 20:
Paciente, sexo feminino, 26 anos, compareceu com lesão exofítica, indolor, esbranquiçada, pediculada de aspecto digitiforme em dorso de língua lado direito com aproximadamente 3 meses de evolução. O diagnóstico clínico e histopatológico foi de papiloma escamoso.
Considerações importantes sobre o caso:
- O papiloma escamoso tem como fator etiológico o vírus do HPV.
- O tratamento para esta lesão é a remoção cirúrgica e envio ao exame anatomopatológico.
- Pode ocorrer em qualquer sítio anatômico da cavidade bucal.
Caso 21:
Paciente, sexo masculino, 42 anos, em tratamento radioterápico e quinioterápico para tumor ocular, compareceu ao consultório para resoluçao da dor de lesões ulceradas recobertas por pseudomembrana em ventre de língua e erosivas em mucosa jugal. O diagnóstico clínico foi de mucosite. O tratamento de escolha foi a laserterapia associada a bochechos com solução de clorexidina a 0,12%.
Considerações importantes sobre o caso:
- Quase a totalidade dos pacientes que realiza radioterapia na região de cabeça e pescoço, irão desenvolver algum grau de mucosite. A mucosite é um processo inflamatório do revestimento da cavidade bucal, resultante da radiação ou do quimioterápico.
- Um percentual considerável dos pacientes interrompe o tratamento radio/quimioterápico em decorrência do agravamento da mucosite.
- Um dos tratamentos mais preconizados para a prevenção e tratamento da mucosite é a laserterapia. A manutenção de uma adequada higiene bucal é fundamental para evitar a infecção secundária das lesões, agravando o quadro.
- O ideal é realizar uma avaliação odontológica previamente ao inicio do tratamento radioterápico e/ou quimioterápico para identificar possíveis focos infecciosos.
Caso 22:
Paciente, sexo feminino, 42 anos, relata dor intensa em palato duro e linfodenopatia submandibular há 4 dias. Ao exame clínico, observam-se pequenas ulcerações compatíveis com herpes simples. O tratamento consiste em analgesia e alimentação fria e pastosa.
Considerações importantes sobre o caso:
- O herpes simples é de etiologia viral.
- O tratamento com aciclovir tópico é eficaz quando utilizado na fase prodrômica.
Caso 23:
Paciente, sexo masculino, idade 25 anos, relata lesão em palato há 8 anos. Ao exame clínico, observou-se lesão nodular, submucosa, endurecida, móvel, bem delimitada. O diagnóstico clínico foi de tumor de glândula salivar menor. Foi planejada biopsia parcial, porém o trans cirúrgico favoreceu a remoção total da lesão. O diagnóstico histopatológico foi de adenoma pleomórfico.
Considerações importantes sobre o caso:
- O adenoma pleomórfico é um tumor benigno, porém com alta taxa de recidiva.
- Deve-se controlar o paciente por anos.